Osnove planova zdravstvene organizacije za održavanje (HMO)

Kao potrošač u zdravstvu, nesumnjivo ste prije čuli izraz HMO. Zapravo, ovo je najpopularniji od svih modela zdravstvene zaštite na tržištu. Odakle dolaze HMO? Evo neke povijesti o ovoj vrsti koristi za zaposlenike. Godine 1973. Zakon o organizaciji zdravstvenog održavanja izmijenio je i dopunio prethodni Zakon o javnoj zdravstvenoj službi iz 1944. godine i učinkovito promijenio način upravljanja zdravstvenim beneficijama u Americi i širom svijeta.

Pregled HMO planova

HMO nije toliko složen. Prema važećem zakonskom zakonu SAD-a, HMO je definiran kao javni ili privatni subjekt koji ispunjava oba sljedeća uvjeta:

1. pruža osnovne i dopunske zdravstvene usluge svojim članovima
2. organiziran je i djeluje na državno odobren način

Stoga je HMO organizacija koja ima isključivu svrhu pružanja jednakog pristupa zdravstvenim uslugama u zamjenu za članove koji se slažu s određenim uvjetima. U većini slučajeva, to je sporazum koji ostaje u okviru pokrivene mreže pružatelja usluga koji su unaprijed dogovorili usluge s nižim troškovima, a da pritom zadrže kvalitetu skrbi.

Ovi pružatelji usluga moraju zadovoljiti visoke standarde kako bi se pridružili mreži, i moraju održavati izvrsne ocjene skrbi, tako da je to za sve potrošače. U mnogim slučajevima, HMO podržava preventivnu wellness skrb, za koju se zalažu pružatelji zdravstvenih usluga. To dobro funkcionira s korporativnim wellness programima i preporučuje rutinsku medicinsku skrb za određenu demografiju stanovništva.

Sve HMO podvrgavaju pažljivoj kontroli mnoge vladine organizacije, uključujući i svaki državni ministar zdravstva u kojem djeluju. HMO-i su došli pod vatru krajem devedesetih godina kada je otkriveno da članovi plana ne dobivaju pravovremenu reakciju i skrb koju su zaslužili. Od tada se upravljanje HMO-om poboljšalo zahvaljujući elektronskom upravljanju podacima koji pojednostavljuje upravljanje podacima i procese upisa.

Prednosti planova HMO-a

HMO-ovi su još uvijek jedna od popularnijih zdravstvenih opcija koje poslodavci nude iz više razloga.

• Lakše ih je upravljati zbog fiksnih premija za vrste članova plana.
• Tvrdnje su manje zabrinjavajuće za članove plana jer znaju koliko je njihov dio, uključujući i uredske suparnike.
• HMO-ovi su često jeftiniji planovi zdravstvene zaštite za poslodavce i članove tijekom trajanja planova.
• Kvaliteta liječnika i zdravstvenih centara pažljivo se prati prema najvišim standardima, tako da članovi plana znaju da dobivaju najbolju moguću skrb.
• Proces odobravanja HMO-a kontrolira skupe medicinske zahtjeve prije njihovog održavanja, a to štiti i potrošače od prijevare.

Trendovi na tržištu zdravstvene skrbi o uporabi HMO-a

Prema mišljenju stručnjaka za zdravstvenu skrb, trend od tradicionalnih zdravstvenih planova koji se naplaćuju za uslugu bio je stabilan tijekom posljednja dva desetljeća. Američko ministarstvo rada upozorava da su planovi za plaćanje pristojbi za usluge činili 96 posto planova zdravstvene skrbi koje su ponudili srednji i veliki javni poslodavci u 1984. i 20 godina kasnije oni čine manje od 15 posto zdravstvenog osiguranja koje osigurava poslodavac. Upravljane zdravstvene politike i dalje zamjenjuju bivše zdravstvene programe za gotovinu za uslugu.

Mnoge tvrtke nude najmanje tri razine planova za zaposlenike, s jednim ili više dijelova HMO mreže. To je isplativ način upravljanja zdravstvenim osiguranjem i održavanje kvalitete skrbi. HMO, i dalje biti snažan zagovornik skrbi na tržištu zdravstvenog osiguranja danas.